ÜYE BİLGİLERİ

ADINIZ:*

SOYADINIZ:*

T.C KİMLİK NO:*

CİNSİYET:*

ERKEK

KADIN

DOĞUM TARİHİ:*

DOĞUM YERİ:

MEZUNİYET DURUM:*

MEZUNİYET YILINIZ:

İŞİ/MESLEĞİ:

KAN GRUBU:

SERTİFİKANIZ VAR MI?:

VAR

YOK

İRTİBAT ADRESİNİZ:*

İŞ

İLETİŞİM BİLGİLERİNİZ

ADRES:*

ÜLKE:*

ŞEHİR:*

İLÇE:

E-POSTA:*

GSM:*

EV TELEFONU:

İŞYERİ BİLGİLERİ

ECZANE ADI:*

İŞ TELEFONU:

İŞ ADRESİ:

ÜLKE:

ŞEHİR:

İLÇE:

BABA ADI:

BABA T.C NO:

ANNE ADI:

ANNE T.C NO:

EŞİ ADI SOYADI:

EŞİ T.C NO:

I. ÇOCUK ADI SOYADI:

I. ÇOCUK T.C NO:

II. ÇOCUK ADI SOYADI:

II. ÇOCUK T.C NO:

III. ÇOCUK ADI SOYADI:

III. ÇOCUK T.C NO:

İSTENEN BELGELERİ YÜKLEYİNİZ

		Gözat...


		Gözat...

VESİKALIK RESİM

		Gözat...


		Gözat...

		Gözat...


		Gözat...

YÜKLENEN EVRAKLAR

DOSYA

Lütfen İstenilen Evrakları Yükleyin...

KISA ÖZGEÇMİŞ:

Aşağıdaki Aydınlatma Metnini Okudum, Kabul Ediyorum:*

Okudum, Onayladım

* FORMDAKİ BEYANIMIN DOĞRU OLDUĞUNU, BELGE VE KAYITLARA UYGUN BULUNDUĞUNU, BEYANIM İLE İLGİLİ TÜM SORUMLULUKLARIN BANA AİT OLDUĞUNU, REFERANS OLARAK BİLDİRDİĞİM KİŞİ VE KİŞİLERDEN 6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA İZİN ALDIĞIMI, BU FORMDA YER ALAN KİŞİSEL VERİLERİN KONYA ECZANE TEKNİSYENLERİ DERNEĞİ TARAFINDAN İŞLENEBİLECEĞİ, SAKLANABİLECEĞİ VE AKTARILABİLECEĞİ HUSUSLARINDA AYDINLATMA METNİNİ OKUDUĞUMU KABUL VE TAAHHÜT EDERİM.

* YUKARIDAKİ BİLGİLER ŞAHSIMA AİT OLUP, DOĞRULUĞUNU KABUL VE TASDİK EDİYORUM.

* YÖNETİM KURULUNUN BELİRLEMİŞ OLDUĞU AİDAT VE KURALLARI KABUL EDİYOR, KONYA ECZANE TEKNİSYENLERİ DERNEĞİ 'NE ÜYE OLMAK İSTİYORUM.

FORMU GÖNDER